一、內(nèi)毒素檢測的應(yīng)用

1.1內(nèi)毒素檢測在疾病診治中的應(yīng)用

血漿內(nèi)毒素可來源于感染的局部組織、血液、胃腸道或呼吸道、或食物及其他攝入物中的細菌。血液中的內(nèi)毒素通常歸因于從胃腸道轉(zhuǎn)位而來的脂多糖，胃腸道中的革蘭陰性菌可產(chǎn)生大量的脂多糖并進入血液。內(nèi)毒素與多種感染性疾病密切相關(guān)，是革蘭陰性菌感染的重要標(biāo)志。內(nèi)毒素檢測既可用于感染的鑒別診斷，也可用于監(jiān)測炎癥活動，在重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、燒傷科、呼吸科、消化科、急診科、透析科、婦產(chǎn)科、小兒科和腫瘤科等臨床科室中得到廣泛應(yīng)用。

內(nèi)毒素檢測在臨床上主要用于感染性疾病、尤其是革蘭陰性菌感染的診斷，可幫助臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。內(nèi)毒素水平升高提示細菌感染可能，非細菌感染性疾病患者的內(nèi)毒素水平往往并不升高，病毒感染性疾病患者的內(nèi)毒素水平也不升高。內(nèi)毒素檢測在臨床上較多用于膿毒血癥的輔助診斷。膿毒血癥和膿毒性休克患者常有內(nèi)毒素水平急劇升高的表現(xiàn)。

一項研究顯示，內(nèi)毒素檢測在診斷革蘭陰性菌感染上的敏感性達85.3.%，排除革蘭陰性菌感染的陰性預(yù)測值為98.6%，排除感染的陰性預(yù)測值為94.8%^[6]。不過，一項薈萃分析卻顯示，在銅綠假單胞菌和變形桿菌所致菌血癥患者中，內(nèi)毒素血癥的陽性率分別為69%和76%，均高于無菌血癥患者；但在大腸埃希菌所致菌血癥患者中，內(nèi)毒素血癥的陽性率只有57%^[7]。內(nèi)毒素血癥與革蘭陰性菌菌血癥之間的一致性與細菌種類有關(guān)，其中在大腸埃希菌所致菌血癥中，這種一致性較差。此研究結(jié)果提示，內(nèi)毒素檢測對革蘭陰性菌菌血癥的診斷價值與細菌種類有關(guān)，內(nèi)毒素檢測結(jié)果與革蘭陰性菌菌血癥診斷之間的一致性偏低。

總體來說，內(nèi)毒素血癥的檢出并不能準(zhǔn)確鑒別革蘭陰性菌感染或菌血癥，其對排除革蘭陰性菌感染或菌血癥的價值可能更大^[2]。有研究表明，慢性炎癥性腸病、肝病和慢性代謝性疾病如肥胖、糖尿病等患者均可出現(xiàn)內(nèi)毒素水平升高現(xiàn)象^[4]。需注意的是，內(nèi)毒素檢測結(jié)果陰性并不*排除基礎(chǔ)疾病可致內(nèi)毒素水平異常，而高水平的內(nèi)毒素也不一定反映患者疾病的嚴重性。需注意的還有，某些情況如免疫球蛋白治療后可引起內(nèi)毒素檢測結(jié)果呈假陽性。盡管有這些局限性，鱟試驗法仍是評估革蘭陰性菌感染的有價值的工具。降鈣素原檢測常用于判斷有無感染可能，臨床上聯(lián)用內(nèi)毒素和降鈣素原檢測有助于感染性疾病的早期診斷。

內(nèi)毒素檢測也常用于監(jiān)測存在嚴重感染風(fēng)險的患者，這類患者主要包括:艾滋病和長期服用免疫抑制劑的患者；重癥醫(yī)學(xué)科患者；重大手術(shù)后患者等。內(nèi)毒素在膿毒血癥和全身嚴重細菌感染時才會被釋放，因此內(nèi)毒素檢測可用于監(jiān)測嚴重感染的發(fā)生。

有研究顯示，接受心臟手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷的患者也可出現(xiàn)內(nèi)毒素水平升高，其原因可能與低灌注導(dǎo)致的腸道損傷使得脂多糖轉(zhuǎn)位進入血液循環(huán)有關(guān)^[8]。對重癥醫(yī)學(xué)科患者，臨床上懷疑感染卻無微生物學(xué)證據(jù)時，內(nèi)毒素檢測可幫助監(jiān)測患者是否存在感染可能，對指導(dǎo)抗菌藥物的使用具有極為重要的作用^[8]。

內(nèi)毒素檢測還可用于評估疾病進展和患者預(yù)后^[2]。內(nèi)毒素水平升高是炎癥活動性的反映。疾病惡化往往伴隨內(nèi)毒素水平升高，疾病緩解也常伴隨內(nèi)毒素水平降低。內(nèi)毒素水平持續(xù)升高常提示患者預(yù)后不良。研究顯示，高內(nèi)毒素水平會提高嚴重膿毒血癥發(fā)生的風(fēng)險和重癥醫(yī)學(xué)科患者的病死率^[8]。薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，對非重癥醫(yī)學(xué)科患者，革蘭陰性菌菌血癥和內(nèi)毒素血癥是病死率升高的預(yù)測因素^[9]。內(nèi)毒素血癥對革蘭陰性菌菌血癥患者病死率的預(yù)測價值與細菌種類有關(guān)，可預(yù)測非大腸埃希菌腸桿菌科細菌感染患者的病死率，但不能用于預(yù)測大腸埃希菌感染患者的病死率^[10]。

1.2內(nèi)毒素檢測在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用

內(nèi)毒素檢測還常用于注射用藥品、醫(yī)療器械以及環(huán)境的內(nèi)毒素監(jiān)測。

二、內(nèi)毒素檢測的局限性

內(nèi)毒素檢測也存在很多局限性^[3]，例如:內(nèi)毒素檢測方法多種多樣，檢測結(jié)果之間可能存在很大的差異﹔脂多糖的結(jié)構(gòu)、溶解度等物理性質(zhì)以及生物活性都存在很大的異質(zhì)性，如何解讀內(nèi)毒素檢測結(jié)果也一直存在不同的觀點；脂多糖在有些革蘭陽性菌感染患者體內(nèi)也能檢出，但在有些革蘭陰性菌感染患者中卻不能檢出；血漿內(nèi)毒素水平與炎性標(biāo)志物水平或代謝指標(biāo)值變化之間的關(guān)系并不確定。患者樣本中存在的一些物質(zhì)可能會影響內(nèi)毒素檢測的準(zhǔn)確性。樣本采集過程中防止內(nèi)毒素污染亦至關(guān)重要。此外，內(nèi)毒素檢測結(jié)果可因所用檢測試劑生產(chǎn)廠家及其生產(chǎn)批次的不同而出現(xiàn)差異。

根據(jù)鱟試驗法原理可知，鱟試劑與脂多糖和(1,3)-β-D-葡聚糖都可發(fā)生反應(yīng)而使檢測結(jié)果呈陽性，即鱟試驗法用于內(nèi)毒素檢測存在假陽性結(jié)果的可能^[4,11]。長期接受血液透析治療患者的內(nèi)毒素檢測陽性率高，其中就可能包括因受(1,3)-β-D-葡聚糖影響而出現(xiàn)的假陽性結(jié)果。使用去G-因子的鱟試劑可提高內(nèi)毒素檢測的準(zhǔn)確性。

文獻分析結(jié)果顯示，內(nèi)毒素檢測用于細菌感染診斷的敏感性與革蘭陰性菌的種類有關(guān)，其中用于銅綠假單胞菌感染診斷的敏感性通常高于腸桿菌科細菌如大腸埃希菌感染診斷的敏感性^[4]。

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文章來源：上海醫(yī)藥 2018年 第39卷 第21期 （11月上），本文節(jié)選自：《細菌內(nèi)毒素檢測方法及其臨床應(yīng)用》，文章作者：沈銀忠。如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！